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店舗名・御社名	※ 例：株式会社ファイヤーワークス
お名前	※ 例：山田　花子（漢字）
郵便番号	※ 例：850-0876
都道府県	※（長崎は一番上にあります。）
市区郡町村	※ 例：▲▲市◯◯区□□町5-6-3
ビル･会社名	例：●●ビル2F　■■株式会社
電話番号	※ （半角数字）
ＦＡＸ番号	（半角数字）
Ｅメール	※ （半角英数字）＊携帯メール不可
会社形態	法人　　個人事業主　※
業歴	1年未満　　 5年未満　　 5年以上　※
取扱い商品	※ 例：カステラ、かまぼこ、海産物、オリジナル家具・・・
ホームページ	URL：（半角英数字）例：http://www.n-ichi.com/
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